Certaines formes agressives de sclérose en plaques (SEP) justifient des traitements hautement efficaces, parfois responsables d’effets secondaires graves. L’hémorragie alvéolaire diffuse (HAD) est une complication rare mais impressionnante de l’Alemtuzumab.

Un diagnostic de SEP a été posé chez une patiente de 21 ans. Étant donné la sévérité de l’atteinte (nombreuses lésions encéphaliques et médullaires rehaussées par le gadolinium), un traitement de seconde ligne a d’emblée été proposé après la corticothérapie initiale. Elle a reçu 3 perfusions de 12mg d’Alemtuzumab. Au quatrième jour, elle a présenté une dyspnée et une désaturation en lien avec une atteinte pulmonaire diffuse en verre dépoli au scanner (images de gauche). Elle a été surveillée 4jours aux soins intensifs où elle a bénéficié d’une oxygénothérapie aux lunettes nasales et d’une antibiothérapie empirique. Un lavage broncho-alvéolaire et le bilan biologique ont finalement exclu une complication infectieuse, principal diagnostic différentiel avec l’HAD qui a été retenue. L’évolution a été favorable avec une normalisation de l’imagerie thoracique à 1,5 mois (image de droite). Le suivi montre l’apparition d’une pathologie asthmatique à 10 mois de l’épisode, sans qu’un lien entre ces deux phénomènes ne soit certain. Le choix du traitement alternatif de la SEP a été délicat vu le caractère agressif de la maladie, et la description d’HAD associées à d’autres médications (Rituximab notamment). Notre choix s’est porté sur la Cladribine.

Avec moins d’une vingtaine de cas rapportés, l’HAD sur Alemtuzumab dans la SEP est rare et de physiopathologie mal connue. On suspecte une atteinte endothéliale qui se manifeste dans les 1 à 4jours qui suivent la première perfusion. Actuellement, aucun facteur prédictif du risque de DAH n’est démontré. L’utilisation de Cladribine comme traitement alternatif permet de garder l’avantage du caractère inducteur du traitement.

L’Alemtuzumab est un traitement de haute efficacité dont il faut connaître les effets secondaires rares telle que l’HAD, responsable de manifestations cliniques et radiologiques impressionnantes mais heureusement, d’évolution souvent favorable.